VACUNAS EN SITUACIÓN DE BROTE

Hepatitis A:
En caso de brote realizar:

Medidas de control generales:

• Limpieza del ambiente con lavandina, y medidas relacionadas a las precauciones entéricas.

Medidas de control específicas:

• Indicación de gammaglobulina:
  - En contactos domésticos menores de 1 año de edad, inmunosuprimidos.
  - Algunos expertos recomiendan su uso en neonatos, hijos de madres que han adquirido la enfermedad 2 semanas antes y 2 después del parto siendo la transmisión perinatal baja.
  - Jardines maternales en salas de niños < de 1 año si se presenta un caso de hepatitis A. Indicado a todos los niños que comparten el área de cambio de pañales o preparación de biberones.
• Uso de vacunas:
  Se utiliza a partir del año de vida, se indica una sola dosis.

Inmunoprofilaxis post-exposición de la infección por HAV:

* Puede indicarse para control de un nuevo contacto y/o en aquellos que no iniciaron el esquema de vacunación.

La protección por gammaglobulinas es de 5 meses, pasado este período y frente a la presencia de un nuevo caso, aquellas personas que no fueron vacunadas deberán recibir nuevamente gammaglobulina.

Sarampión:

Indicación de gammaglobulina: dentro de los 6 días post-exposición.
- Menores de 1 año de edad. **
- Pacientes inmunocomprometidos.
- Embarazadas susceptibles.

Todas las personas con infección VIH tanto sintomático como asintomático, expuestas a sarampión, deben recibir profilaxis con gammaglobulina a 0,5ml/ kg (sintomático), o 0,25ml/kg (asintomático) independientemente de los antecedentes de vacunación.

En aquellos niños que hayan recibido gammaglobulina polivalente post-exposición y deben ser vacunados con vacunas a virus vivos atenuados, se respetará el intervalo de 5 meses si la dosis fue de 0,25ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de 0,5ml/kg.
En los niños que reciben tratamiento con gammaglobulina endovenosa mensualmente IGIV a dosis de 10 a 400mg/KG por su patología de base, si el contacto con sarampión se produce dentro de las tres semanas de haber recibido la gammaglobulina no requieren recibir gammaglobulina para el manejo del contacto.

Uso de vacunas:
La vacuna debe ser administrada dentro de las 72 h.
** En caso de brote indicada a partir de los 6 meses de edad en vez de gammaglobulina estándar. Si reciben la vacuna antes del año de vida se debe aplicar la dosis correspondiente al año de edad.
Se debe utilizar vacuna Doble Viral para acciones de bloqueo y control de foco, en caso de no contar con dicha vacuna utilizar Triple Viral.

Varicela:

Indicación de gammaglobulina específica endovenosa:
Puede utilizarse hasta 96 h post-exposición.

Se indica en pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones si adquiere varicela:

• Inmunodeficiencia secundaria con afectación celular.
• Cáncer.
• Trasplante de órganos.
• Infección por VIH.
• Tratamiento con quimioterapia, corticoides o irradiación.
• Quemados.
• Enfermedad fibroquística del páncreas.
• Embarazadas susceptibles.
• Recién nacidos de madres que presentaron varicela 5 días antes o dentro de las 48 horas posteriores al parto.
• Prematuros (<28 semanas de gestación o < 1kg) independiente de historia materna de varicela.
• Prematuros (>28 semanas de gestación) cuya madre no ha tenido varicela.

Si ocurre una segunda exposición luego de 3 semanas de su administración, se requiere una nueva dosis.

Se utiliza Gammaglobulina hiperinmune dosis 0.5 a 1ml/kg. EV lento o como alternativa gammaglobulina endovenosa de pool (IGIV) a dosis de 200mg/kg. Las personas que reciben mensualmente IGIV a dosis de 10 a 400mg/KG no requieren gammaglobulina específica si la última dosis fue administrada en las 3 semanas previas a la exposición.

Uso de vacunas:
Personas susceptibles que han estado en contacto dentro de los 5 días de la exposición.

Uso de Aciclovir:
Se indica en susceptibles que tengan contraindicada la vacuna o si han pasado más de 96 h post-exposición.
El uso de antivirales puede reducir la eficacia de la vacuna antivaricela por lo que en caso de uso se recomienda suspenderse 24 h antes de la administración de la vacuna antivaricela.
Dosis de 80mg/kg por vía oral (dosis máxima 800 mg/día) entre el 7° y 9° día post-exposición (segunda viremia).

Hepatitis B:

Indicación de vacuna e inmunoglobulina post-exposición:

• Recién nacido de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +) incluidos los niños pretérmino, deben recibir la vacuna contra hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gammaglobulina especifica lo más precozmente posible (< 72h), a más tardar dentro de los 7 días post-parto en dosis de 0,5ml.
• Contactos con conviviente con infección aguda de hepatitis B:
  • Lactantes menores de 12 meses:
  - Con dosis previas de vacuna de hepatitis B deben completar esquema de vacunación.
  - Sin antecedentes de vacunación para hepatitis B, deben recibir Inmunoglobulina en dosis de 0,5ml y vacuna en forma simultánea y luego completar esquema.
  • Mayores de 12 meses: Iniciar o completar esquema de vacunación para hepatitis B.
• Exposición a sangre con persona que curse enfermedad aguda (Ag HBs +): (Ideal conocer el estado inmunitario de la persona con la que tuvo contacto)
  Se debe indicar vacunación a toda persona expuesta sin vacunación previa.
  La administración de Inmunoglobulina dependerá del estado de portación de la persona con la cual tuvo contacto.
  En el caso de desconocer la fuente se indica vacunación.
  
• Contacto sexual con persona cursando infección aguda de hepatitis B: sin vacunación previa, debe recibir dentro de las 24 h Inmunoglobulina especifica (0,06ml/kg) y comenzar esquema de vacunación.
  En caso de uso de Inmunoglobulina no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para ser considerada útil.

Poliomielitis:

Frente a un caso de parálisis flácida aguda, se la debe considerar como poliomielitis hasta demostrarse lo contrario. Se debe iniciar dentro de las 48 h acciones de bloqueo con vacuna antipoliomielítica oral en todos los menores de 15 años y completar esquema en áreas con cobertura superior a 90%.

Meningitis Meningocócica:

Se deben administrar antibióticos en las primeras 24 h en aquellas personas que hayan tenido un contacto estrecho con un paciente con enfermedad invasiva, ya sea en forma esporádica o en un brote.
Se recomienda la quimioprofilaxis:

• Contacto familiar: en especial a los niños pequeños.
• Contacto en el jardín o guardería en los 5 días previos más de 4 horas diarias.
• Exposición directa a secreciones del caso índice a través del beso o por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante los 5 días previos.
• Reanimaciones boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal o durante la aspiración de secreciones respiratorias.
• Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso índice en los 5 días previos.

No se recomienda quimioprofilaxis:

• Contacto casual: sin antecedentes de exposición directa a las secreciones respiratorias del caso índice (ej. compañero de la escuela o del trabajo).
• Contacto indirecto: sin contacto directo con el caso índice.
• Personal médico sin exposición directa a las secreciones respiratorias del paciente.

En caso de brote, la indicación de quimioprofilaxis debe ser evaluada por las autoridades de salud pública locales.

Drogas recomendadas:

Rifampicina: Recién Nacidos: 5mg/kg/dosis
        Niños: 10mg/kg/dosis
        Adultos: 600mg/dosis
Cada 12 h. durante 2 días.

Ceftriaxona: Menor 12 años: 125mg
        Mayor 12 años: 250mg
        Embarazadas: 250mg
IM única dosis.

Ciprofloxacina: En mayores de 18 años. 500mg.
Única dosis.

Se indica aislamiento respiratorio durante las primeras 24 h de tratamiento antibiótico.

Uso de vacunas:
La selección de la vacuna a utilizar será de acuerdo al serogrupo y grupo etario involucrado.

Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Se debe administrar antibióticos en las primeras 24 h en aquellas personas que hayan tenido un contacto estrecho con un paciente con enfermedad invasiva, ya sea en forma esporádica o en un brote.

a) Observación cuidadosa.

• Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida, cualquiera sea su estado de vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b.

• Todos los contactos familiares*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto < 4 años de edad no inmunizado o con inmunización incompleta.
• Todos los contactos familiares entre los cuales hay un niño < 12 meses de edad (no recibió la dosis refuerzo).
• Todos los contactos familiares entre los cuales hay un paciente inmunocomprometido, cualquiera sea su edad, aunque tenga la inmunización completa.
• Todos los contactos de guarderías y jardines, cualquiera sea la edad, cuando ocurren 2 o más casos de enfermedad invasiva por Hib en el término de 60 días.
• El caso índice, si es tratado con otras drogas diferentes a cefotaxime o ceftriaxone. La quimioprofilaxis se debe realizar antes del alta.

* Se define contacto familiar al individuo que reside con el paciente índice o que no reside pero pasó 4 h. con él durante como mínimo 5 de los 7 días previos al ingreso al hospital del caso índice. La embarazada puede recibir profilaxis con cefalosporinas de 3era generación (cefotaxime o ceftriaxone).

No se recomienda quimioprofilaxis a:

• Contactos familiares entre los cuales no hay niños < 4 años (aparte del paciente)./li>
• Contactos familiares entre los cuales hay niños < 4 años con inmunización completa.**
• Contactos de guarderías y jardines de 1 caso índice, especialmente si son > 2 años de edad.

** La inmunización completa anti Hib se define como haber recibido:

• Al menos una dosis de vacuna a partir de los 15 meses de vida.
• o 2 dosis entre los 12 y 14 meses.
• o una serie primaria de 2-3 dosis antes de los 12 meses más 1 dosis de refuerzo a los 12 meses o después.

La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos familiares, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalización del caso índice.
El momento de aparición de los casos secundarios restantes después de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos familiares iniciada 7 días o más después de la hospitalización del caso índice, si bien no es óptima, todavía puede ser beneficiosa.

La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina.
- Dosis 20mg/kg/dia (dosis máxima: 600mg) por via oral, 1 dosis diaria durante 4 días.
En lactantes < 1 mes la dosis es de 10mg/kg/día.
En adultos cada dosis es de 600mg/día.

Pertussis

Inmunización:

Uso de vacunas:

Indicada a los contactos familiares (individuo que reside con el paciente índice o que no reside pero pasó más de 4 h con él durante 5 a 7 días previo al diagnóstico):

• Menores de 7 años de edad, a los que se les han aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DTP o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DTP, DTPa o dTpa (mayores de 4 años), si ha transcurrido más de 3 años.
• Con esquema de vacunación completo y última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo con DTP o dTpa según la edad.
• Con esquema incompleto (menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema, según la edad.

Quimioprofilaxis para contactos de casos de Bordetella pertussis (contactos del núcleo familiar y otros contactos cercanos, independiente de su estado de vacunación).

Niños

* Eritromicina y claritromicina contraindicada en menores de 1 mes de edad.

Adultos

Difteria:

Contactos familiares y otros contactos cercanos:

Uso de vacunas:

• Los contactos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo y que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DTP, DTPa o dTpa según la edad.
• Los contactos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.

Indicación de Quimioprofilaxis:

Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:

1. Mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad.
2. Realizar hisopado faríngeo para cultivos de B. Corymebacterium diphteriae.
3. Recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50mg/kg/día durante 7 días, máximo 2g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (600.000U para los que pesan < 30kg y 1,2 millón de unidades para los niños mayores y adultos).

Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.